Criação de clínica fictícia para atendimento de menor, no endereço residencial dos pais, apresentação de notas falsas, uso de recibos adulterados, cobranças de serviços em duplicidade, declaração de procedimentos não reconhecidos pelos profissionais que os teriam realizado. Essas são algumas das fraudes identificadas em supostos tratamentos de Transtorno do Espectro Autista (TEAde quatro beneficiários de planos de saúde da SulAmérica que juntos totalizam um desembolso de cerca de R$ 9 milhões, de janeiro de 2021 a maio de 2024. Nesse caso, não se tratam de quadrilhas, como já denunciamos aqui, mas casos individuais que resultaram em notícia-crime à polícia e em ação judicial contra o beneficiário e seu representante legal.

Inteligência artificial, auditoria todas as ferramentas estão sendo usadas pela SulAmérica para identificação fraudes. A operadora chegou a barrar judicialmente R$ 73 milhões em reembolsos fraudulentos de janeiro de 2023 a julho deste ano, nesses quatro casos, no entanto, as irregularidades só foram identificadas após o pagamento. Segundo a operadora, a atuação visa além de combater práticas criminosas, proteger os beneficiários garantindo que sejam atendidos por estabelecimentos regulares e profissionais qualificados.

– Esses casos demonstram como surgem tipos inéditos de fraude a cada oportunidade – diz a diretora-executiva da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), Vera Valente.

Na avaliação da FenaSaúde, é necessário que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANScrie uma Diretriz de Utilização (DUT), estabelecendo requisitos e procedimentos para a cobertura dos atendimentos multidisciplinares dos pacientes com TEA.

– Seria uma iniciativa capaz de ajudar a coibir desperdícios e evitar fraudes, sem comprometer o bom atendimento aos beneficiários com TEA, colaborando para preservar a sustentabilidade de todo o sistema suplementar – diz Vera.

Na avaliação de Ana Navarrete, consultora especialista em saúde suplementar, no entanto, a criação de DUTs é uma solução ruim, porque acaba por se tornar uma via indireta de controle de acesso ao tratamento, o que prejudica o usuário de boa-fé.

– A criação de DUTs dificulta o acesso de quem está no uso adequado do plano. Aumenta o risco de negar atendimento necessário a quem precisa. O que realmente resolveria o problema seria avançarmos numa regulação e maior fiscalização sobre os prestadores. Tanto sobre preço quanto qualidade – avalia Navarrete.

O combate a fraudes é de interesse de todos, inclusive dos consumidores, afinal a conta dos planos de saúde é como a dos condomínios, um rateio entre todos os usuários. Isso significa na prática, que todos pagam pelos procedimentos irregulares. No entanto, têm sido frequentes os relatos de dificuldade de aprovação de procedimentos e de pagamentos de reembolso aos beneficiários dos planos de saúde, diz a especialista.

– Combater a fraude é importante e necessário, mas não pode ser um pretexto para dificultar acesso ou criar burocracias desnecessárias para que os usuários de planos de saúde tenham acesso a seus direitos.

Fonte: CQCS

Data: 25/09/2024

Link: Planos de saúde: quatro beneficiários fraudaram R$ 9 milhões em três anos e meio.