A SulAmérica conseguiu uma decisão inédita na Justiça contra um usuário de plano de saúde. A operadora conseguiu um bloqueio de R$ 82 mil de um beneficiário que fraudou documentos para solicitar até 123 reembolsos. Por meio de uma liminar, a empresa obteve o bloqueio na conta do cliente e evitou o pagamento de 12 novas solicitações fraudulentas feitas por ele.

Segundo a operadora, todos os médicos que tinham seus nomes envolvidos nos pedidos de reembolso foram procurados e negaram que haviam realizado os atendimentos.

“A documentação exibida com a petição inicial, respaldada, em particular, por declarações da prestadora de serviço, traz evidências de burla do sistema de reembolso, de falseamento da realidade, de forjamento de atendimentos, em prejuízo patrimonial da autora”, afirmou o magistrado que concedeu a liminar.

Profissionais de saúde

Após a negativa dos profissionais de saúde consultados, foram apresentados novos recibos deste mesmo segurado e dois de seus dependentes. Ao todo, os nomes de cinco médicos foram usados para justificar os reembolsos.

Para receber o valor de supostas consultas médicas, como regra, o beneficiário apresentava notas fiscais de R$ 550. A investigação interna contou com ferramentas de biometria facial, que permitiu confirmar que as solicitações de reembolso fraudadas foram solicitadas diretamente pelo beneficiário investigado.

A suspeita da empresa é que o cliente e seus dependentes tenham recebido, no total, aproximadamente R$ 270 mil em reembolsos, de maio de 2022 até julho de 2024.

Mesma nota fiscal

Após a equipe da SulAmérica analisar diversas solicitações de reembolso, foi possível verificar que a mesma nota fiscal — com adulterações — foi anexada em solicitações diferentes, para forjar o pagamento de atendimentos não realizados. Ao descobrir o esquema, a operadora conseguiu evitar o pagamento de mais 12 solicitações de reembolso com documentos fraudados.

O aumento nos pedidos de reembolso, quando comparado às despesas assistenciais, pode ser um indicativo de maior incidência de fraudes ou abusos no uso dos reembolsos por parte dos beneficiários.

Crescimento nos últimos anos

Segundo dados da Associação Brasileira de Planos de Saúde, houve um crescimento significativo nos reembolsos pagos pelos planos de saúde ao longo dos últimos anos, especialmente entre 2020 e 2021, com um aumento de 37,2%, seguido por um crescimento de 25,5% entre 2021 e 2022.

Embora o crescimento tenha sido mais moderado de 2022 para 2023 (4,2%), os valores pagos a título de reembolso continuam expressivos, atingindo R$ 11,88 bilhões em 2023. O verdadeiro problema fica por conta do descolamento considerável entre os reembolsos e as despesas assistenciais gerais, já na casa dos R$ 10,5 bilhões.

Reembolsos inflacionados, pedidos fraudulentos ou práticas inadequadas no sistema de saúde suplementar podem estar contribuindo para esse crescimento desproporcional. Ou seja, este cenário, em breve, pode pressionar o sistema a adotar medidas de controle mais rigorosas para evitar fraudes e consequentes aumentos dos planos para garantir a sustentabilidade do setor.

Combate a fraudes

Em 2022, a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), entidade que representa as principais entidades do setor, incluindo a SulAmérica, lançou um movimento de combate às fraudes com a apresentação, ao Ministério Público de São Paulo, de três notícias-crime que levaram à abertura de dez inquéritos policiais. As denúncias envolvem contratações fraudulentas de planos de saúde para obtenção de vantagem indevida através de reembolso. O valor total envolvido nas três notícias-crime é de R$ 51 milhões.

De 2019 a 2023, a FenaSaúde e suas associadas registraram 4.502 notícias-crime e ações cíveis relacionadas a fraudes, com crescimento expressivo ano a ano. Só nos últimos dois anos esses casos aumentaram 66%.

Esses números refletem a gravidade do problema. De acordo com o estudo “Fraudes e Desperdícios em Saúde Suplementar”, conduzido pelo Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESSem parceria com a consultoria EY, as perdas totais no setor, decorrentes de fraudes e desperdícios, foram estimadas entre R$ 30 bilhões e R$ 34 bilhões em 2022. Esse montante equivale a aproximadamente 11,1% a 12,7% da receita total da saúde suplementar.

Fonte: CQCS

Data: 27/09/2024

Link: Usuário que fraudou 123 solicitações de reembolso de plano de saúde sofre bloqueio de R$ 82 mil